SEMANA MUNDIAL POR EL PARTO RESPETADO 

del 21 al 27 de Mayo de 2012

"EL NACIMIENTO Y LA ECONOMíA"

¿Cuánto vale la salud de nuestras hijas e hijos?

Este año nos planteamos el desafío de reflexionar acerca del valor de nuestra salud y la de nuestras hijas e hijos en el momento límite que es el nacimiento: 
Momento que impactará nuestra salud y dejará la impronta - o las secuelas - para toda nuestra vida.

Queremos hacer eje en dos aspectos: 


 ¿Desde qué parámetros se mide la salud?

 ¿Y en qué invierten los gobiernos?

Podemos medir salud desde el parámetro de vida y muerte, o de morbilidad. 


Y la morbilidad podríamos evaluarla también en los daños psico-afectivos y no sólo físicos. ¿Cómo afecta a la humanidad el qué sigan naciendo seres humanos desconectados de su capacidad de amar por la violencia en la atención del nacimiento? ¿Cómo afecta esto su salud futura y la de quienes la/lo rodean?

En términos de salud pública hacemos eje, en cuánto a en qué se invierten los fondos, y planteamos una vez más, la irracionalidad del sin número de acciones e intervenciones innecesarias que se hacen en el proceso de embarazo parto y nacimiento, sin una consciente y certera evaluación del costo-efectividad en los servicios de salud materna.

Los estudios sugieren que la atención a la salud es más económica cuando se proporciona en el primer nivel de atención, y el embarazo y parto normal, puede ser atendido en este nivel. Ya que el personal de maternidades y los medicamentos constituyen los componentes más importantes del costo.

Diversos estudios basados en la comunidad indican que para lograr buenos resultados en materia de salud materna en los países en desarrollo, el modelo de financiamiento de la atención a la salud debe facilitar el acceso y garantizar la calidad de los servicios.

Los estudios de costos de las intervenciones de salud materna ayudan a evaluar qué tan bien se utilizan los recursos en los diferentes tipos de unidades de salud y proporcionan a los formuladores de políticas información sobre cómo mejorar la eficiencia y la eficacia del servicio

Se analizan los beneficios y las desventajas de usar la estimación de los años de vida saludable perdidos por discapacidad y muerte prematura en la evaluación de los programas de salud materna y se proporcionan ejemplos de su uso en la literatura.

Para entender la viabilidad de ciertas intervenciones específicas de salud materna en el contexto de las economías de recursos limitados, es importante considerar cuáles serían las intervenciones que tienen un costo importante y que basadas en evidencias científicas de organismos internacionales OMS/OPS, se han transformando ya en prácticas obsoletas, como: rasurado, enema, rotura artificial de membranas, inducción de rutina, cesáreas innecesarias, episiotomías. Intervenciones que todavía se realizan y que tienen costos que podrían suprimirse y trasladar los rubros a la atención preventiva, como, consultas prenatales y pos-natales, preparación integral con verdaderos espacios multidisciplinarios, para informar y trabajar con las parejas gestantes y sus familias, alcanzando el empoderamiento de la mujer, la que se hace dueña y participante activa de este evento que le pertenece, grupos de apoyo para la mujer en el puerperio, visitas domiciliarias, que vean el bienestar físico y social de cada madre puérpera, el apego, la lactancia, etc.

La inversión en educación, prevención, seguimiento y atención en la comunidad promueve el auto- cuidado de la salud, la satisfacción de las y los usuarios y una importante reducción de los costos económicos y en salud.

En la atención prenatal (APN) los costos son más bajos en las unidades de salud de 1er nivel, luego en los hospitales generales y, por último, en los hospitales de tercer nivel, donde se registran los costos más elevados 
Atención pos-natal. Un estudio estimó que el costo de la atención pos-natal en el hogar era el mismo que el de la atención prenatal.

Parto vaginal normal. La atención la realizan las parteras (o deberían realizarla) y los costos son significativamente más bajos en el centro de salud que en el nivel hospitalario. El costo de muchos países de la región, puede ser substancialmente mayor porque hay predominio de los costos de personal y el hecho de que los partos son atendidos por obstetras o ginecólogos y no por parteras, que es la profesional capacitada para la atención de los partos normales. 


Costo de los servicios obstétricos - Operación cesárea. En promedio, el costo de la operación cesárea es tres veces mayor que el del parto vaginal normal. Los medicamentos y suministros médicos representan en promedio de casi un 50% del costo total. Por lo tanto, el ahorro derivado de un uso más racional de la atención a la salud puede ser substancial y apoyar los argumentos en contra de la sobre medicalización de la atención a la salud. De manera similar, el cambio de una política de episiotomía rutinaria a una restrictiva puede también generar un ahorro considerable.

Al considerar los beneficios y desventajas que se toman en la evaluación de las condiciones /intervenciones en la salud materna se considera únicamente el impacto en la mortalidad materna (que por cierto va en aumento de la mano de todas las prácticas innecesarias costosas en dinero y salud), y no se toma en cuenta las pérdidas en salud asociadas con la morbilidad. Hasta la fecha, es muy poca la investigación económica que se ha realizado en esta área, en contraste con otros temas, por ejemplo, el VIH/SIDA y la malaria.
 Cuando se estiman porcentajes de costos/ beneficios no se mide la carga de la práctica excesiva de operaciones cesáreas o episiotomías, o ciertas condiciones que surgen durante el embarazo y el pos-parto que derivan en una estigmatización social, tales como las ETS y el aborto.

Información Complementaria:

EPISIOTOMÍA:

Los beneficios que clásicamente se han argumentado y que han sido aceptados por la mayoría de los obstetras no se han demostrado de forma evidente. En un trabajo del Dr. Lee se consideró que la episiotomía fue introducida como una práctica sistemática en la asistencia al parto hospitalario, sin que hubiera pruebas científicas bien fundamentadas de sus supuestos beneficios.

Lo que sí se a demostrado es que en partos normales vía vaginal, la frecuencia de desgarros graves o complicados es baja en ausencia de episiotomía, y que la existencia de éstos desgarros no podría prevenirse con la práctica sistemática de la misma. 
En relación a la incontinencia, en estudios de seguimiento a 5 y 7 años se observó que la incontinencia no se vio influida por el tipo de parto y la probabilidad de presentarla después de tres partos o tres cesáreas es muy similar. Pero si la mayoría de los estudios revelan que la episiotomía en la línea media es uno de los factores de riesgo más importantes de lesión del esfínter anal y por ello, de incontinencia fecal; cabe aclarar que tampoco la cesárea protege totalmente a las mujeres de la probabilidad de una disfunción anorrectal puerperal.

Conclusión: La episiotomía debe realizarse solo en determinadas indicaciones materno-fetales. Sus supuestos beneficios preventivos no están rigurosamente comprobados. Se aconseja que se realice solo bajo una valoración clínica muy selectiva, ya que no existen evidencias que apoyen su empleo sistemático.

Sheila Kitzinger, en un estudio que realizó con 2000 mujeres que tuvieron episiotomía llegó a las siguientes conclusiones:

 Es mas doloroso que un desgarro 
 Es difícil encontrar una posición cómoda para alimentar al bebé 
 Dolor al reiniciarlas relaciones sexuales 
 Las dos terceras partes de las mujeres no habían tratado el tema con el personal de salud 
 Cerca del 50% de  las episiotomías fueron realizadas antes de que el periné suficientemente

dilatado 
 Mas de la mitad de las  mujeres no habían recibido instrucciones necesarias pararealizar el

pujo. 
 Mas de tercera parte de las mujeres no recibieron explicación de porque se hacía la

episiotomía.

Componentes del parto vaginal normal: Episiotomía

 Bolivia: (Dmytraczenko, Aitken, Carrasco1998) estimación del costo de una episiotomía en 3.66 dolares, por el parto en centro de salud, a 5.39 en un hospital de segundo nivel y 5.58 en el tercer nivel.

 Argentina:(Borghi,Fox-Rushby,Bergel2000)costodelaepisiotomíaconsuturayanestesia era de 6.01 dolares.

 Argentina: (Carrolietal.1999) en una prueba controlada y aleatorizada sugirió que una reducción de 80% a 30% en la tasa de episiotomías mejoraría de manera significativa los resultados de salud materna

 Ecuador: Investigación Científica, estudio comparativo de las lesiones del canal blando del parto con episiotomía y sin ella en el Hospital Vicente Corral Moscoso, de la ciudad de Cuenca, dio como resultado la elaboración de normas de atención del parto sin episiotomía* 

 La no realización de la episiotomía condicionó importantes beneficios a la embarazada,

atendida en posición vertical, al evitar la reparación quirúrgica y en el puerperio inmediato disminución del dolor, menores cuidados y tratamientos locales, ausencia de hematomas y de asimetrías vaginales y/o perineales, o excesivo estrechamiento del introito.

 El grado de bienestar fetal no fue afectado por el nacimiento lento del niño o niña durante la atención del parto sin episiotomía, como lo demostró nuestra investigación mencionada, en la que la valoración del recién nacido se hizo mediante el test de Apgar

Este proyecto de investigación cumple con el objetivo mundial de disminuir la elevada morbilidad obstétrica durante el parto al recuperar la atención del parto natural como un proceso fisiológico, no mecanizado, ni pensando siempre en las intervenciones quirúrgicas

Las conclusiones de los revisores de Cochrane fueron: “la episiotomía restrictiva parece tener un cierto número de beneficios en comparación con la práctica de la episiotomía rutinaria.

 Hay menos trauma perineal posterior, 
 menos necesidad de suturas 
 y menos complicaciones, 
 no hay diferencias con respecto a la mayoría de las medidas de dolor y al trauma perineal o

vaginal severo. 
 Se permitió a la embarazada que el periodo expulsivo lo realizara espontáneamente,ya que

los pujos dirigidos son los que provocan grandes desgarros, así como la salida violenta de la

cabeza fetal (hipótesis de la investigación) 
 El número menor de puntos de sutura correspondió al parto sin episiotomía.

Cesárea – Parto Normal: En muchos países de nuestro Continente, la decisión entre parto natural y cesárea se basa en ocasiones en intereses ajenos al bienestar de la madre y del bebé. 
Las causas son diversas: intereses económicos, comodidad, programas académicos obsoletos impartidos por las universidades, saturación en servicios públicos de salud, así como la falta de información objetiva por parte de las mujeres y sus parejas respecto a las opciones que hay al dar a luz.

De acuerdo con algunas mujeres el concebir un hijo de forma natural puede ser un proceso difícil y doloroso, por lo que las futuras mamás eligen una intervención quirúrgica para evitar las molestias que el tiene. 
Lo que es un hecho, es que si existe una complicación y se requiere realizar una cesárea, los riesgos de la operación son justificados. Sin embargo, si esta se realiza sin justificación médica, se pueden exponer al bebé y a la mamá a una serie de riesgos que comprometen su salud. Ademá a lo largo el embarazo y sin causa aparente, muchos doctores hablan de cesárea como una posibilidad y lo sugieren de tal forma que la pareja se haga a la idea; así pues, al ir conviviendo a lo largo del embarazo con esta idea, se vuelve tan familiar que se acepta sin mayor problema como una alternativa al momento del nacimiento. 

En un parto humanizado: 

1- La mujer se considerada la protagonista de este maravilloso proceso del nacimiento. 

2- La madre puede contar en todo momento con la compañía de su elección (pareja, familiar, amigo/a). 

3- Las necesidades especiales de cada mujer y su pareja son consideradas y respetadas: se le permite a la madre deambular, comer, ingerir líquidos y elegir libremente las posiciones en que desea transitar su trabajo de parto, sin obligación de estar acostada o en posición de litotomía. 

4- No se realizan intervenciones rutinarias por demás obsoletas y sin base científica que las justifique. 

5- Se siguen las recomendaciones de la OMS para la atención del parto y el uso racional de la tecnología. 

6- Madres, padres e hijos, cuentan con la intimidad que necesitan para iniciar su familia. 

7- Se considera el parto como un evento natural, fisiológico y sexual, en que se otorga a la madre y su pareja lo necesario para no atentar contra su integridad física, ni su pudor. 

8- Se facilita un ambiente adecuado y agradable para la madre y el bebé: una temperatura ambiental cercana a los 26ºC, con luz tenue y se evita hacer ruidos molestos, entre otras cosas. 

9- La alta tecnología está disponible y solo se utiliza en caso de ser necesario. 

10- Madre e hijo permanecen juntos, aún durante la evaluación del recién nacido siempre y cuando éste se encuentre en buenas condiciones. 

11- Se favorece el inicio de la lactancia y es facilitado por el personal incluso dentro de la misma sala de partos. 

12- Los profesionales están conscientes de la importancia de formar parte de un nacimiento, por lo que mantendrán una conducta expectante sin intervenir, salvo que la situación lo requiera. 

 Gilda Vera- Debbie Díaz Ortiz – Sonia Cavia 

Coordinación Regional Relacahupan 

Abril 2012

www.relacahupan.net